Bảo hiểm xã hội Việt Nam nói về việc bệnh viện bị chậm thanh toán bảo hiểm y tế

Kịp thời tháo gỡ, xử lý

Thời gian qua, Bộ Y tế cho biết, nhiều bệnh viện trở thành “con nợ” do chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế chưa được bảo hiểm thanh toán, dẫn đến khó khăn trong việc mua sắm, đấu thầu.

Nguồn quỹ Bảo hiểm y tế có hạn nên cần sử dụng hiệu quả

Lý giải về thực trạng này, ông Lê Văn Phúc, Trưởng ban Thực hiện chính sách bảo hiểm y tế, Bảo hiểm xã hội Việt Nam cho hay, để tháo gỡ các khó khăn, vướng mắc tại các cơ sở khám chữa bệnh bảo hiểm y tế, Bảo hiểm xã hội Việt Nam đã cử 4 Đoàn công tác đến làm việc trực tiếp với các địa phương tại 8 cụm tỉnh, thành phố trong tháng 8.

Theo đó, lãnh đạo ngành Bảo hiểm xã hội Việt Nam đã yêu cầu Bảo hiểm xã hội các địa phương tổng hợp, báo cáo những khó khăn, vướng mắc và đưa ra các chỉ đạo để cùng tháo gỡ, xử lý. Bảo hiểm xã hội Việt Nam theo chức năng, thẩm quyền đã khẩn trương xử lý để đưa vào quyết toán năm 2021.

Đối với những chi phí thuộc về cơ chế chính sách mà vẫn đang vướng, cần sự vào cuộc của các cơ quan có thẩm quyền khác như Bộ Y tế, theo đó Bảo hiểm xã hội Việt Nam đã khẩn trương gửi văn bản sang Bộ Y tế để tăng cường phối hợp, tháo gỡ, giải quyết những tồn đọng đó. Tuy nhiên, đến nay vẫn còn xảy ra tình trạng một số cơ sở khám chữa bệnh bị chậm thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế do nhiều nguyên nhân.

Cụ thể, theo quy định, khi thanh quyết toán bảo hiểm y tế, các cơ sở khám chữa bệnh bảo hiểm y tế phải thuyết minh đầy đủ lý do đối với phần vượt dự toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế theo quy định. Song trong thực tế, quá trình báo cáo, thuyết minh đó của các cơ sở khám chữa bệnh thường chậm, không kịp với kỳ quyết toán (theo quy định thì ngày 1/10 của năm sau là phải thực hiện quyết toán xong của năm trước).

“Như vậy, nếu trong khoảng tháng 4,5 của năm sau mà cơ sở khám chữa bệnh không gửi đầy đủ hồ sơ thủ tục thuyết minh, chưa kể các trường hợp không chuyển dữ liệu khám chữa bệnh lên Hệ thống thông tin giám định bảo hiểm y tế một cách hợp lệ thì cơ quan bảo hiểm xã hội sẽ không tổng hợp được để quyết toán chi phí của năm đó, dẫn đến bị chậm. Việc chậm này được tổng hợp chi phí vào năm sau”- ông Phúc nhấn mạnh.

Bên cạnh đó, theo ông Phúc cũng có nguyên nhân khác do một số vướng mắc về cơ chế chính sách… , cũng dẫn đến việc chậm thanh toán chi phí khám chữa bệnh tại một số cơ sở khám chữa bệnh bảo hiểm y tế.

Ông Lê Văn Phúc khẳng định, về phần chi phí vượt tổng mức thanh toán không thuộc thẩm quyền giải quyết của Bộ Y tế và Bảo hiểm xã hội Việt Nam. Còn đối với phần vượt của năm 2021, Bảo hiểm xã hội Việt Nam đã phối hợp với Bộ Y tế đề xuất với Chính phủ ban hành Nghị quyết tạm thời, không áp dụng điều 24 của Nghị định số 146/2018/NĐ-CP để tháo gỡ các khó khăn cho các cơ sở khám chữa bệnh.

Riêng chi phí vượt định mức của năm 2019-2020, khi áp dụng công thức tổng mức cho thấy các cơ sở khám chữa bệnh chi không hợp lý nên không thể thanh toán theo quy định.

Đảm bảo tính bền vững của chính sách bảo hiểm y tế

Quỹ Bảo hiểm y tế là nguồn tài chính đóng góp đáng kể cho việc khám chữa bệnh, chăm sóc sức khỏe nhân dân và đảm bảo an sinh xã hội. Nhằm đảm bảo cân đối thu chi quỹ Bảo hiểm y tế và tính bền vững của chính sách trong điều kiện nguồn quỹ hữu hạn, cơ quan bảo hiểm xã hội, ngành y tế và các cơ sở khám chữa bệnh đều cần có các giải pháp quản lý hiệu quả, không để gia tăng bất hợp lý chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế.

Bảo hiểm xã hội Việt Nam cho biết, phương pháp xác định tổng mức thanh toán trong năm được thực hiện theo quy định tại Nghị định số 146/2018/NĐ-CP ngày 17/10/2018 của Chính phủ chính là công cụ để kiểm soát gia tăng chi phí không hợp lý của phương thức thanh toán theo giá dịch vụ, chống lãng phí.

Ông Lê Văn Phúc cho biết, những năm 1993 - năm bắt đầu thực hiện khám chữa bệnh bảo hiểm y tế đến năm 1998 khi chưa có quy định nào về giới hạn chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế thì có trên 20 địa phương bị bội chi quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế và ngân sách các địa phương đó phải bù đắp.

Cuối năm 1998, Bộ Y tế ban hành Thông tư số 17/1998/TT-BYT hướng dẫn thực hiện việc khám chữa bệnh, sử dụng quỹ khám chữa bệnh và thanh toán chi phí khám chữa bệnh, đến năm 2005 có quy định thực hiện mức trần thanh toán khám chữa bệnh nội trú và có quỹ khám chữa bệnh ngoại trú thì lúc đó quỹ Bảo hiểm y tế được vận hành ổn định.

Từ năm 2005, áp dụng Nghị định số 63/2005/NĐ-CP về việc ban hành Điều lệ bảo hiểm y tế đến khi Luật Bảo hiểm được thực hiện từ năm 2009 thì lại thực hiện thanh toán theo giá dịch vụ và không có những quy định về trần thanh toán, quỹ bảo hiểm y tế khi đó bị bội chi 3.000 tỷ đồng và phải vay từ quỹ bảo hiểm xã hội để chi trả cho phần bội chi này.

Từ năm 2009, khi Luật Bảo hiểm y tế được ban hành và có Thông tư liên tịch số 09/2009/TTLT-BYT-BTC ngày 14/8/2009 của Bộ Y tế - Bộ Tài chính hướng dẫn thực hiện bảo hiểm y tế thì lúc đó lại áp dụng mức trần thanh toán và quỹ khám chữa bệnh, quỹ Bảo hiểm y tế lại được quản lý ổn định.

Có thể thấy, nội dung quy định theo tổng mức thanh toán bản chất là không mới, công cụ kiểm soát chi phí này đã được quy định tại các văn bản quy phạm hướng dẫn trước đây.

Như vậy, theo ông Lê Văn Phúc, trong điều kiện nước ta hiện nay, khi nguồn quỹ Bảo hiểm y tế được hình thành từ sự đóng góp của doanh nghiệp, ngân sách, người dân và là nguồn quỹ có hạn nên cần sử dụng hiệu quả. Các chi phí gia tăng bất hợp lý, dẫn đến vượt tổng mức thanh toán theo quy định của Nghị định số 146/2018/NĐ-CP không được quỹ Bảo hiểm y tế thanh toán là để đảm bảo sử dụng hiệu suất quỹ Bảo hiểm y tế, đảm bảo tính bền vững của chính sách Bảo hiểm y tế.